Da CHEST Physicians
Le linee guida attuali raccomandano la ventilazione non invasiva (NIV) a lungo termine e ad alta intensità per i pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria ipercapnica cronica, al fine di ridurre la PaCO₂, i sintomi, i ricoveri ospedalieri e la mortalità. Molti pazienti soffrono di intolleranza dovuta a vari fattori, il che comporta la perdita di opportunità per i medici di migliorare i risultati.
È stato dimostrato che l’educazione del paziente sulla necessità della NIV, sul suo funzionamento e sulla durata del trattamento migliora la tollerabilità. Anche fornire strumenti informativi, supporto motivazionale e comportamentale e incoraggiare la partecipazione a gruppi di supporto, sia di persona che tramite visite televisive, ha dimostrato una migliore compliance. Può essere utile anche incoraggiare i pazienti a utilizzare la NIV durante attività che distraggono (ad esempio, guardare la TV), prevedere un periodo di acclimatazione prolungato e indirizzare i pazienti con insonnia alla terapia cognitivo-comportamentale.
Studi suggeriscono che le maschere nasali, rispetto alle maschere oronasali, sono associate a una migliore aderenza e a un indice di apnea-ipopnea residuo inferiore. La gestione dei sintomi nasali (se presenti), l’uso di umidificazione, steroidi nasali o chirurgia nasale possono migliorare ulteriormente il comfort e l’efficacia. Le perdite orali possono essere gestite con lacci sottogola o verificando la tenuta della maschera. Nonostante i vantaggi delle maschere nasali, le maschere oronasali sono efficaci per molti pazienti, compresi quelli con perdite orali persistenti. Uno studio di titolazione in laboratorio o “PAP-NAP” (se disponibile) è il metodo più utile per garantire il corretto adattamento della maschera in tempo reale. I report terapeutici possono anche differenziare le cause di apnee ostruttive o centrali e le regolazioni del dispositivo possono essere effettuate in clinica.
Pressioni positive inspiratorie (IPAP) più elevate sono state associate a una migliore aderenza terapeutica rispetto a pressioni più basse e sono più efficaci nel migliorare PCO2, dispnea e FEV1; tuttavia, un aumento graduale della IPAP potrebbe essere necessario per l’adattamento del paziente. Una PAP espiratoria più bassa (EPAP) può essere sufficiente per alcuni pazienti con BPCO per prevenire la rirespirazione in un circuito passivo monotubo. Potrebbe essere necessaria un’EPAP più elevata o un’auto-EPAP per superare l’ostruzione delle vie aeree superiori nei pazienti con OSA, per adattare la pressione positiva intrinseca di fine espirazione nei pazienti con accatastamento del respiro o per posizionare uno stent nelle vie aeree durante l’espirazione, il che potrebbe correggere le limitazioni del flusso espiratorio. Potrebbe essere necessario un invio per uno studio di titolazione in laboratorio mirato alla NIV ad alta intensità per determinare le impostazioni ottimali e il corretto fitting della maschera. Nei pazienti con BPCO grave, la respirazione dissincrona può derivare da un tempo espiratorio insufficiente. Questo può essere migliorato ottimizzando le impostazioni del trigger e riducendo il tempo inspiratorio, aumentando la sensibilità del ciclo su “alta” e selezionando tempi inspiratori e di salita più brevi.
La NIV ad alta intensità è vitale per i pazienti con BPCO con insufficienza respiratoria ipercapnica. Il successo dipende dal superamento dell’intolleranza del paziente. Interventi orientati al paziente possono contribuire a massimizzare l’efficacia della NIV e a migliorare gli esiti clinici.