Da Healio
Per la maggior parte dei bambini con polmonite complicata, si predilige un approccio terapeutico meno aggressivo per i casi di versamento pleurico di lieve o moderata entità, secondo le linee guida aggiornate.
La Infectious Diseases Society of America e la Pediatric Infectious Disease Society hanno recentemente pubblicato linee guida aggiornate per la gestione della polmonite acquisita in comunità con versamento parapneumonico nei bambini di età compresa tra 3 mesi e 18 anni: il primo aggiornamento importante dal 2011.
Le nuove linee guida sono in fase di sviluppo da 5 anni e i ricercatori stanno ancora lavorando alle raccomandazioni per la polmonite non complicata, secondo quanto affermato dal Dott. Samir S. Shah, professore di pediatria e vicepresidente per gli affari clinici e la formazione presso il Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.
“Ciò che ha spinto all’aggiornamento è stato un cambiamento piuttosto drastico nel panorama della polmonite infantile, ovvero la maggiore consapevolezza che le procedure invasive per la polmonite complicata non sembrano offrire alcun vantaggio significativo rispetto a procedure meno invasive, come il semplice posizionamento di un drenaggio toracico e l’utilizzo della fibrinolisi“, ha affermato Shah.
Dalla pubblicazione delle precedenti linee guida nel 2011, Mark Neuman, MD, MPH, medico di medicina d’urgenza pediatrica e direttore della ricerca presso la divisione di medicina d’urgenza del Boston Children’s Hospital, ha affermato che l’IDSA ha iniziato a utilizzare l’approccio GRADE per la valutazione delle evidenze scientifiche durante lo sviluppo delle raccomandazioni. L’acronimo sta per Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Valutazione, Sviluppo e Valutazione delle Raccomandazioni).
Gli aggiornamenti includono cinque raccomandazioni condizionali basate su un livello di certezza delle evidenze molto basso, tra cui:
- L’ecografia toracica è preferibile alla TC o alla risonanza magnetica per visualizzare versamenti parapneumonici da moderati a gravi
- L’osservazione è raccomandata per i piccoli versamenti, mentre il drenaggio pleurico è raccomandato per i versamenti moderati con distress respiratorio o per i versamenti di grandi dimensioni
- Per i bambini che necessitano di drenaggio pleurico, è preferibile un tubo toracico con fibrinolitici rispetto al debridement chirurgico
- Per il drenaggio pleurico sono preferibili tubi toracici di piccolo calibro (12 French o inferiore) rispetto a tubi toracici di grosso calibro (14 French o superiore)
- Per i bambini con empiema associato a polmonite, è preferibile l’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) da solo rispetto al tPA e alla deossiribonucleasi (DNasi).
Shah e Neuman hanno affermato che la bassissima certezza delle prove è dovuta al numero molto limitato di studi su ciascun argomento, in particolare studi clinici randomizzati controllati.
Healio ha parlato con Shah e Neuman, che hanno contribuito alle nuove raccomandazioni, in merito al processo di aggiornamento delle linee guida e ai punti chiave più importanti per i medici. [Nota dell’editore: le risposte sono state leggermente modificate per brevità e chiarezza.
Healio: Quali sono state le principali priorità nella stesura di queste nuove linee guida?
Shah: Le principali priorità erano garantire che, ove possibile, ci basassimo su studi randomizzati. In generale, vi è una carenza di studi randomizzati in ambito pediatrico. È importante, nel caso di polmonite complicata, disporre di diversi studi randomizzati che possano guidare la pratica clinica.
Neuman: Molti degli argomenti trattati riguardavano specificamente la polmonite complicata o i bambini con polmonite e versamento pleurico. Molte delle domande a cui abbiamo cercato di rispondere… non erano disponibili molte ricerche a supporto delle raccomandazioni, quindi abbiamo adottato un approccio scientifico per individuare la procedura corretta nei diversi scenari clinici.
Healio: Quali sono stati i cambiamenti più significativi rispetto alle linee guida del 2011?
Shah: Uno dei progressi più importanti nella gestione della polmonite complicata è l’enfasi posta sull’ecografia rispetto alla TC, o tomografia computerizzata, nell’identificazione del versamento pleurico e nella determinazione delle sue caratteristiche.
Neuman: Le precedenti linee guida raccomandavano l’imaging avanzato in caso di sospetto di versamento pleurico, per stabilire se fosse necessario un drenaggio toracico o una chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS). Con queste linee guida, basate sulla letteratura scientifica in materia, l’ecografia dovrebbe essere chiaramente il primo esame di imaging avanzato da eseguire in caso di sospetto di versamento pleurico, a differenza della TC o della risonanza magnetica.
Un ambito in cui erano disponibili dati sufficienti riguardava le dimensioni del drenaggio toracico. Nei bambini, abbiamo riscontrato che drenaggi toracici di 12 French o inferiori sono adeguati per drenare i versamenti pleurici; i drenaggi di dimensioni maggiori non offrivano vantaggi e spesso risultavano più dolorosi per i pazienti.
Healio: Quali raccomandazioni hanno suscitato il maggior dibattito o discussione?
Shah: Una delle grandi sfide con cui ci siamo confrontati è stata come integrare gli studi condotti in paesi a basso o medio reddito e se i risultati ottenuti fossero applicabili a paesi ad alto reddito in Nord America o nelle regioni occidentali dell’Europa. Gli agenti patogeni sono diversi, così come il decorso clinico e le comorbilità dei pazienti.
Neuman: Per i bambini che necessitano di una procedura di drenaggio pleurico, una domanda specifica riguardava se fosse meglio posizionare un tubo toracico ed eseguire il drenaggio tramite tubo toracico o eseguire una VATS (videotoracoscopia).
Il gruppo di esperti è multidisciplinare, quindi sono presenti pneumologi, infettivologi, medici di terapia intensiva, medici di pronto soccorso e chirurghi. Di solito sono i chirurghi a eseguire la procedura VATS, mentre molte altre procedure possono essere eseguite sia al pronto soccorso che dai radiologi.
C’è stata una discussione sull’opportunità di posizionare un tubo toracico o eseguire una procedura VATS nei bambini con versamenti pleurici di entità moderata o lieve, dall’aspetto relativamente buono. La letteratura sembrava indicare che il tubo toracico fosse efficace quanto la VATS nei bambini con versamenti di entità moderata o lieve. Tuttavia, molti studi presentavano dei limiti in termini di generalizzabilità: alcuni degli studi che mostravano la preferenza per il tubo toracico riguardavano bambini con versamenti meno significativi. Pertanto, il confronto tra tubo toracico e VATS risultava alquanto difficile, in quanto non si trattava necessariamente di un confronto omogeneo.
Shah: Un altro aspetto su cui abbiamo riflettuto a lungo è stato il ruolo del drenaggio pleurico e come classificare un versamento pleurico in piccolo, moderato o grande. Sappiamo che i versamenti di piccole dimensioni generalmente si risolvono con la sola terapia antibiotica, ma la definizione di versamento piccolo rispetto a uno moderato varia considerevolmente tra le diverse istituzioni, i ricercatori e i clinici.
Non abbiamo incluso informazioni specifiche su come definire o differenziare un versamento pleurico piccolo da uno moderato o grande. Credo che in parte si tratti di una questione di “lo si riconosce a prima vista“, ma anche perché non esistono dati a supporto di questa affermazione. Negli adulti, si è cercato di quantificarlo utilizzando la proporzione dell’emitorace occupata dal versamento pleurico. Nei bambini è un po’ più difficile, perché le loro dimensioni sono molto diverse.
Neuman: Nelle linee guida del 2011, era presente una descrizione di ciò che, per consenso degli esperti, veniva definito piccolo, moderato e grande, e noi rimandiamo i pazienti a quella classificazione iniziale. Ci siamo basati su questo studio quando abbiamo discusso della necessità del drenaggio. Ma, come ha detto Samir, non è basato su evidenze scientifiche nei bambini.
Healio: In base alla vostra revisione, quali aree tematiche necessitano di ulteriori ricerche?
Neuman: Probabilmente tutte necessitano di ulteriori ricerche e studi clinici randomizzati e controllati, in particolare per quanto riguarda il confronto tra VATS e drenaggio toracico. Gli studi sono stati in qualche modo limitati in termini di generalizzabilità e popolazione di pazienti.
Il problema è che sarebbe difficile condurre uno studio clinico randomizzato e controllato, in quanto potrebbe non esserci equilibrio tra i diversi trattamenti, considerando che siamo passati a drenaggi meno invasivi e a drenaggi toracici di dimensioni inferiori. Quindi, diventa difficile condurre ricerche di alta qualità in determinate aree una volta che si è consolidata una certa propensione verso determinati trattamenti.
Shah: L’altra area importante in cui vi è una lacuna nelle evidenze scientifiche riguarda la durata della terapia antibiotica. Per molte altre patologie, siamo passati a cicli di antibiotici più brevi. La durata della terapia antibiotica non è stata ben studiata nella polmonite complicata.
Healio: Quali sono i punti più importanti da ricordare di queste linee guida per i medici?
Shah: L’ecografia toracica è preferibile alla TC per la diagnosi di versamento pleurico, e l’utilizzo di drenaggi toracici di piccolo calibro anziché di grosso calibro.
Neuman: Per la maggior parte dei bambini con piccoli versamenti pleurici, l’osservazione con terapia antibiotica sembra essere l’approccio più indicato, piuttosto che l’inserimento precoce di un drenaggio toracico. Molti di questi versamenti sono reattivi e si risolvono con il trattamento antibiotico. Raccomandiamo un approccio iniziale meno aggressivo per la maggior parte dei bambini con versamenti di piccolo calibro o anche di moderata entità, che per il resto sono in buone condizioni cliniche e non presentano distress respiratorio significativo.
Il gruppo è multidisciplinare, composto da pneumologi, infettivologi, medici di terapia intensiva, medici di pronto soccorso e chirurghi. Di solito sono i chirurghi a eseguire la procedura VATS, mentre molte altre procedure possono essere eseguite sia al pronto soccorso che dai radiologi.
Si è discusso a lungo sull’opportunità di posizionare un drenaggio toracico o di eseguire una VATS nei bambini con versamenti di entità moderata o lieve, dall’aspetto relativamente buono. La letteratura sembrava indicare che il drenaggio toracico fosse efficace quanto la VATS nei bambini con versamenti di entità moderata o lieve. Tuttavia, molti studi presentavano dei limiti in termini di generalizzabilità: alcuni degli studi che mostravano la preferenza per il drenaggio toracico riguardavano bambini con versamenti di minore entità. Pertanto, il confronto tra drenaggio toracico e VATS risultava alquanto difficile, in quanto non si trattava necessariamente di un confronto omogeneo.
Shah: Un altro aspetto su cui abbiamo riflettuto a lungo è stato il ruolo del drenaggio pleurico e come classificare un versamento pleurico in piccolo, moderato o grande. Sappiamo che i versamenti di piccole dimensioni generalmente si risolvono con la sola terapia antibiotica, ma la definizione di versamento piccolo rispetto a uno moderato varia considerevolmente tra le diverse istituzioni, i ricercatori e i clinici.
Non abbiamo incluso informazioni specifiche su come definire o differenziare un versamento pleurico piccolo da uno moderato o grande. Credo che in parte si tratti di una questione di “lo si riconosce a prima vista“, ma anche perché non esistono dati a supporto di questa affermazione. Negli adulti, si è cercato di quantificarlo utilizzando la proporzione dell’emitorace occupata dal versamento pleurico. Nei bambini è un po’ più difficile, perché le loro dimensioni sono molto diverse.
Neuman: Nelle linee guida del 2011, era presente una descrizione di ciò che, per consenso degli esperti, veniva definito piccolo, moderato e grande, e noi rimandiamo i pazienti a quella classificazione iniziale. Ci siamo basati su questo studio quando abbiamo discusso della necessità del drenaggio. Ma, come ha detto Samir, non è basato su evidenze scientifiche nei bambini.
Healio: In base alla vostra revisione, quali aree tematiche necessitano di ulteriori ricerche?
Neuman: Probabilmente tutte necessitano di ulteriori ricerche e studi clinici randomizzati e controllati, in particolare per quanto riguarda il confronto tra VATS e drenaggio toracico. Gli studi sono stati in qualche modo limitati in termini di generalizzabilità e popolazione di pazienti.
Il problema è che sarebbe difficile condurre uno studio clinico randomizzato e controllato, in quanto potrebbe non esserci equilibrio tra i diversi trattamenti, considerando che siamo passati a drenaggi meno invasivi e a drenaggi toracici di dimensioni inferiori. Quindi, diventa difficile condurre ricerche di alta qualità in determinate aree una volta che si è consolidata una certa propensione verso determinati trattamenti.
Shah: L’altra area importante in cui vi è una lacuna nelle evidenze scientifiche riguarda la durata della terapia antibiotica. Per molte altre patologie, siamo passati a cicli di antibiotici più brevi. La durata della terapia antibiotica non è stata ben studiata nella polmonite complicata.
Healio: Quali sono i punti più importanti da ricordare di queste linee guida per i medici?
Shah: L’ecografia toracica è preferibile alla TC per la diagnosi di versamento pleurico, e l’utilizzo di drenaggi toracici di piccolo calibro anziché di grosso calibro.
Neuman: Per la maggior parte dei bambini con piccoli versamenti pleurici, l’osservazione con terapia antibiotica sembra essere l’approccio più indicato, piuttosto che l’inserimento precoce di un drenaggio toracico. Molti di questi versamenti sono reattivi e si risolvono con il trattamento antibiotico. Raccomandiamo un approccio iniziale meno aggressivo per la maggior parte dei bambini con versamenti di piccolo calibro o anche di moderata entità, che per il resto sono in buone condizioni cliniche e non presentano distress respiratorio significativo.
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https://www.healio.com/news/pediatrics/20260319/pediatric-pneumonia-guidelines-get-first-update-in-15-years