Da CHEST Physicians
Le più recenti linee guida per la gestione della sepsi e dello shock settico negli adulti, elaborate dalla Surviving Sepsis Campaign, estendono l’attenzione dall’assistenza ospedaliera a quella preospedaliera.
“Constatiamo ripetutamente che quanto più rapidamente si diagnostica la sepsi e si inizia il trattamento, tanto migliori sono le condizioni dei pazienti, punto e basta“, ha affermato l’autrice principale Hallie C. Prescott, MD, MSc, professoressa titolare della cattedra Toews Family Legacy di Pneumologia e Terapia Intensiva presso la Facoltà di Medicina dell’Università del Michigan.
Mentre la gestione della sepsi si è tradizionalmente concentrata sull’arrivo in ospedale e su ciò che accade successivamente, la Dott.ssa Prescott ha affermato che le linee guida ora includono una raccomandazione condizionata per lo screening della sepsi durante il trasporto in ospedale. L’obiettivo è riconoscere la sepsi il prima possibile, ha spiegato.
Tuttavia, in equilibrio con l’obiettivo di riconoscere la sepsi il prima possibile, vi è una certa flessibilità nel ritardare l’inizio della terapia antibiotica in alcuni casi.
“Una delle cose che mi ha colpito, dal punto di vista ospedaliero, è che si sono un po’ allontanati dall’indicazione di somministrare assolutamente antibiotici entro la prima ora, adottando un approccio più basato sul rischio“, ha affermato Kathryn Pendleton, MD, FCCP, Direttrice dell’Unità di Terapia Intensiva Medica presso l’University of Minnesota Medical Center, Capo Sezione di Terapia Intensiva e Professoressa Associata di Pneumologia, Allergologia, Terapia Intensiva e Medicina del Sonno presso la Facoltà di Medicina dell’Università del Minnesota.
“Se si tratta sicuramente di sepsi, è assolutamente necessario somministrare antibiotici come abbiamo sempre fatto, ma bisogna anche concedersi un certo margine di manovra per valutare attentamente la situazione e trovare un equilibrio con la necessità di una gestione antimicrobica responsabile. Se c’è una ragionevole possibilità che non si tratti di sepsi, è opportuno effettuare degli esami e rivalutare la situazione.”
Le linee guida internazionali sulla sepsi negli adulti sono state aggiornate l’ultima volta nel 2021. L’edizione più recente include 44 raccomandazioni riprese dall’edizione precedente e 46 dichiarazioni che affrontano nuove questioni.
Tra le principali raccomandazioni nuove o riviste si annoverano:
- Implementazione di protocolli di “sepsi” o di “sepsis huddle” per accelerare la diagnosi e il trattamento
- Inizio della terapia antibiotica durante il trasporto in ospedale in pazienti selezionati in caso di tempi di trasporto prolungati
- Evitare la terapia anti-anaerobica empirica in pazienti a basso rischio di infezione anaerobica
- Evitare la terapia antifungina empirica al di fuori dei casi specifici in situazioni ad alto rischio
- Obiettivi di pressione arteriosa media più bassi, da 60 a 65 mmHg, per i pazienti anziani
- Rimozione attiva dei liquidi nella fase di deresuscitazione della sepsi
Il gruppo di esperti composto da 69 persone ha riscontrato informazioni insufficienti per formulare raccomandazioni su alcune questioni cliniche. Ad esempio, le linee guida non includono una raccomandazione sull’uso dei test diagnostici rapidi di ultima generazione per la sepsi.
«Tutti sono alla ricerca di un sistema di punteggio clinico utilizzabile», ha affermato il Dr. Pendleton. «Come possiamo identificare meglio i pazienti idonei a ricevere un trattamento precoce, pur tenendo presente che la sepsi è una sindrome clinica? Esistono altre condizioni che assomigliano alla sepsi e a volte le nostre diagnosi saranno errate. Dobbiamo conciliare questa realtà con la gestione razionale degli antibiotici, considerando in particolare i microrganismi multiresistenti come un problema in crescita».
Le linee guida includono una serie di dichiarazioni «nella nostra pratica» per affrontare quesiti con bassa certezza o senza evidenze. Queste dichiarazioni riassumono l’approccio attuale del panel agli scenari in cui mancano prove rigorose.
La maggior parte dei membri del panel (86,6%) utilizza vasopressori periferici almeno in alcune occasioni. Tuttavia, non ci sono dati sufficienti per raccomandare limiti specifici per la durata d’uso, il dosaggio o la via di accesso, inclusi il calibro della linea endovenosa periferica o la sede anatomica. Il bilancio tra effetti e utilizzo delle risorse probabilmente favorisce la somministrazione iniziale di vasopressori periferici, ma la certezza delle evidenze è molto bassa e sono necessari ulteriori studi.
Secondo il dottor Prescott, le raccomandazioni relative allo screening e alla gestione precoce potrebbero rappresentare i cambiamenti più evidenti nelle attuali linee guida. Lo screening dei pazienti per la sepsi durante il trasporto consente al personale dei servizi medici di emergenza di fornire al personale ospedaliero un trattamento tempestivo, ma non esistono dati comparativi sufficienti per raccomandare uno strumento di screening specifico.
La raccomandazione restrittiva di implementare l’uso di antibiotici in ambito preospedaliero è specifica per le regioni con lunghi tempi di transito. La raccomandazione si applica solo ai pazienti che risultano positivi allo screening per probabile sepsi, sono ipotensivi e hanno un ritardo previsto di almeno 60 minuti per la valutazione medica in ospedale. Inoltre, si tratta di una raccomandazione condizionata con un livello di certezza delle prove molto basso.
“Per i centri urbani, questa raccomandazione non è realmente rilevante“, ha affermato il Dott. Prescott. “I pazienti arrivano in ospedale in pochi minuti, non in ore. Ma per un paziente in condizioni critiche con un tempo di trasporto molto lungo, è qualcosa che suggeriamo. Potrebbe essere raro per una data ambulanza, ma avere a bordo antibiotici per trattare uno o due pazienti potrebbe fare la differenza. Il tempo di intervento è fondamentale, soprattutto per i pazienti con pressione bassa. Cerchiamo sempre di trovare un equilibrio tra un trattamento tempestivo, in particolare per i pazienti più gravi, e la gestione responsabile degli antimicrobici, evitando trattamenti non necessari in pazienti che in seguito presentano altre diagnosi.”
Tenendo presente questo, l’aggiornamento pone maggiore enfasi sulla gestione responsabile degli antibiotici. I pazienti a basso rischio di infezione anaerobica non dovrebbero ricevere una terapia antibiotica empirica con copertura per gli anaerobi. Questo include i soggetti con infezioni polmonari o delle vie urinarie, le cause più comuni di sepsi, ai quali non dovrebbero essere somministrati metronidazolo o clindamicina, solitamente prescritti per i batteri anaerobi. Nella scelta della copertura contro i batteri Gram-negativi, i medici dovrebbero anche tenere presente lo spettro di copertura e, ove possibile, evitare agenti che includono copertura antianaerobica.
“Per molto tempo, il messaggio è stato quello di somministrare antibiotici ad ampio spettro, senza trascurare il probabile agente patogeno“, ha affermato il Dr. Prescott. “Ora stiamo cercando di aggiungere maggiori sfumature. Prima non avevamo davvero pensato agli effetti fuori bersaglio degli antibiotici. C’è una maggiore consapevolezza che l’eliminazione dei batteri anaerobici è fondamentale.”
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