Da CHEST Physicians
In un’analisi nazionale condotta su oltre 900 pazienti affetti da ipertensione arteriosa polmonare primaria (IAP), il trapianto polmonare bilaterale è risultato associato a tassi di sopravvivenza paragonabili a quelli del trapianto cuore-polmone, confermando il suo ruolo di strategia preferenziale per la maggior parte dei pazienti senza cardiopatia strutturale, secondo uno studio pubblicato sul Journal of Heart and Lung Transplantation.1
Utilizzando i dati del registro dell’United Network for Organ Sharing, i ricercatori hanno identificato 914 adulti sottoposti a trapianto per IAP tra il 2004 e il 2022, di cui 776 hanno ricevuto un trapianto polmonare bilaterale e 138 un trapianto cuore-polmone combinato. Il trapianto cuore-polmone è generalmente riservato ai pazienti con cardiopatia strutturale o irreversibile, sebbene le pratiche cliniche varino a seconda del centro. L’endpoint primario era la mortalità per tutte le cause a un anno, mentre la mortalità a cinque anni rappresentava un endpoint secondario.
La sopravvivenza a uno e cinque anni è risultata simile tra i due gruppi. Questi risultati sono rimasti coerenti nei sottogruppi stratificati in base all’indice cardiaco, compresi i pazienti con una gittata cardiaca più gravemente ridotta al momento dell’inserimento in lista d’attesa, suggerendo che anche i pazienti con compromissione emodinamica avanzata non hanno tratto un chiaro vantaggio in termini di sopravvivenza dal trapianto di entrambi gli organi.
“Tra i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (PAH) avanzata candidati al trapianto, spesso si riscontra una reale incertezza clinica nella scelta tra trapianto polmonare bilaterale e trapianto cuore-polmone, soprattutto quando la probabilità di recupero del ventricolo destro è incerta“, ha affermato Baharan Zarrabian, DO, MPH, a nome del team di ricerca. “Nel complesso, i nostri risultati supportano il trapianto polmonare bilaterale come trattamento efficace per la maggior parte dei pazienti con PAH“.
Il decorso postoperatorio precoce è risultato differente tra i gruppi. I pazienti sottoposti a trapianto polmonare bilaterale hanno avuto maggiori probabilità di necessitare di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) e intubazione prolungata a 72 ore. I ricercatori hanno osservato che il maggiore utilizzo precoce di ECMO nel gruppo sottoposto a trapianto polmonare bilaterale riflette probabilmente il tempo necessario per il recupero del ventricolo destro dopo il trapianto polmonare isolato. L’utilizzo dell’ECMO a 72 ore è risultato associato a un aumento della mortalità nell’intera coorte.
Durante il follow-up, la mortalità complessiva è stata di circa il 44%. Sebbene una maggiore percentuale di decessi si sia verificata tra i pazienti sottoposti a trapianto cuore-polmone, la sopravvivenza complessiva non ha mostrato differenze significative tra i gruppi. Tutti i ritrapianti riportati si sono verificati in pazienti che inizialmente avevano subito un trapianto polmonare bilaterale, sebbene gli autori abbiano avvertito che questo dato potrebbe riflettere differenze nella selezione dei pazienti piuttosto che reali differenze nella durata dell’innesto.
Il Dott. Zarrabian ha affermato che la ricerca evidenzia anche implicazioni più ampie a livello di sistema. L’uso preferenziale del trapianto polmonare bilaterale in candidati idonei potrebbe contribuire a preservare i cuori dei donatori, una risorsa scarsa, per i pazienti con cardiopatie primarie, mantenendo al contempo una sopravvivenza a lungo termine comparabile. In un contesto di risorse limitate per i trapianti, tali considerazioni sull’allocazione rimangono clinicamente rilevanti.
Per Laura Kathleen Frye, MD, FCCP, co-presidente del comitato congiunto CHEST/American Thoracic Society Clinical Practice Committee e membro del comitato della sezione di trapianto polmonare, i risultati rafforzano la pratica clinica attuale.
“Dal punto di vista clinico, il messaggio centrale è che il trapianto polmonare bilaterale può rappresentare la strategia di elezione per la maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare primaria (PAH) che non presentano cardiopatia strutturale“, ha affermato la Dott.ssa Frye. “Anche tra i pazienti con un indice cardiaco inferiore, non si è riscontrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza con il trapianto cuore-polmone“.
Ha aggiunto che i risultati supportano l’ipotesi che la disfunzione ventricolare destra nella PAH sia principalmente dovuta al postcarico e reversibile in seguito alla normalizzazione delle resistenze vascolari polmonari.
“Una grave compromissione emodinamica da sola non dovrebbe automaticamente imporre il trapianto di entrambi gli organi“, ha dichiarato la Dott.ssa Frye. “Lo studio rafforza le attuali decisioni cliniche, anziché ridefinirle, fornendo una validazione a livello di esito per una strategia ampiamente utilizzata“.
È opportuno considerare alcune limitazioni. Trattandosi di un’analisi osservazionale basata su registri, lo studio è soggetto a fattori confondenti residui e a potenziali fattori confondenti legati all’indicazione, poiché le decisioni sull’assegnazione degli organi sono specifiche per ciascun centro. Non erano disponibili misurazioni ecocardiografiche dettagliate della funzione ventricolare, il che limita il confronto della disfunzione cardiaca tra i gruppi.
La Dott.ssa Frye ha inoltre evidenziato potenziali effetti legati all’epoca di riferimento. Lo studio copre quasi due decenni, durante i quali le terapie per l’ipertensione arteriosa polmonare (PAH), le politiche di allocazione degli organi e la gestione perioperatoria, comprese le strategie ECMO, si sono evolute. I trapianti più recenti, inoltre, non disponevano di un follow-up completo a lungo termine.
“Pertanto, i risultati riflettono l’esperienza complessiva di diverse epoche e dovrebbero essere confermati in coorti moderne“, ha affermato.
Guardando al futuro, i ricercatori hanno evidenziato la persistente incertezza.
“Permangono significative incertezze, in particolare per quanto riguarda l’identificazione dei pazienti con PAH avanzata e cardiomiopatia occulta che difficilmente trarranno beneficio sufficiente dal trapianto.”
“Non si può trarre beneficio dal solo trapianto polmonare bilaterale“, ha affermato il dottor Zarrabian, aggiungendo che un maggiore ricorso a modalità diagnostiche avanzate per prevedere la reversibilità della disfunzione ventricolare destra potrebbe contribuire a perfezionare la selezione dei pazienti da trapiantare.
Per ora, i risultati suggeriscono che, in assenza di cardiopatia strutturale, il trapianto polmonare bilaterale offre una sopravvivenza paragonabile al trapianto cuore-polmone per la maggior parte dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare primaria.
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https://www.chestphysician.org/bilateral-lung-transplant-comparable-to-heart-lung-transplant-in-primary-pah