Da CHEST Physicians
Una recente meta-analisi suggerisce che i corticosteroidi potrebbero non essere utili per tutte le riacutizzazioni acute della malattia polmonare interstiziale (ILD). In assenza di studi clinici randomizzati controllati di alta qualità, la terapia corticosteroidea ad alto dosaggio sembrava avere un vantaggio in termini di sopravvivenza per la ILD associata a fibrosi polmonare non idiopatica (non-IPF). Viceversa, questa terapia è stata associata a un aumento del rischio di mortalità nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica (IPF).
“Nel caso delle riacutizzazioni della ILD, non disponiamo di molte opzioni terapeutiche per le riacutizzazioni acute, quindi ci affidiamo agli steroidi, che abbiamo ricavato da altri studi su pazienti con patologie autoimmuni“, ha affermato Erin Meier, MD, Professore Associato di Medicina Polmonare e Terapia Intensiva presso la Grossman Long Island School of Medicine della New York University. “È motivata dal desiderio di fare qualcosa per aiutare il paziente quando le opzioni terapeutiche sono purtroppo limitate“.
L’analisi contenuta nella pubblicazione “Terapia con corticosteroidi per il trattamento delle esacerbazioni acute delle malattie polmonari interstiziali: una revisione sistematica“, ha combinato nove studi per un totale di 18.509 pazienti provenienti da diversi centri. Gli studi analizzati includevano dati su interventi ad alto dosaggio rispetto a quelli a basso dosaggio o non steroidei nel trattamento delle esacerbazioni acute di ILD.
“Gli studi inclusi provengono da varie parti del mondo e presentano diversi dosaggi di steroidi, diverse durate di somministrazione, tempistiche diverse e risultati diversi“, ha affermato Rachana Krishna, MBBS, MSCR, Professore Associato di Medicina presso la Medical University of South Carolina. “Alcuni hanno valutato il tempo di sopravvivenza dopo l’ospedalizzazione; altri la mortalità a 28 giorni, 90 giorni e un anno; e alcuni i tassi di esacerbazione ricorrente. L’uso di antifibrotici non è stato preso in considerazione in questa revisione. Vi è eterogeneità negli studi inclusi, ma i risultati complessivi mostrano una mancanza di beneficio degli steroidi nelle esacerbazioni di IPF e alcuni mostrano un aumento della mortalità associata agli steroidi“.
Nei pazienti con riacutizzazioni acute di malattia interstiziale polmonare non associata a fibrosi polmonare idiopatica (IPF), i corticosteroidi ad alto dosaggio, definiti come prednisolone > 1,0 mg/kg, hanno mostrato un miglioramento della sopravvivenza con un hazard ratio (HR) aggiustato di 0,221 (IC al 95%, 0,102-0,480; P < 0,001) e una riduzione della mortalità a 90 giorni. La riduzione precoce dei corticosteroidi ad alto dosaggio (riduzione > 10% entro due settimane) ha ridotto la mortalità ospedaliera con un HR aggiustato di 0,37 (IC al 95%, 0,14-0,99). Dosi cumulative più elevate nei primi 30 giorni di trattamento (5.185 mg/mese vs 3.133 mg/mese) sono state associate a tassi di recidiva inferiori, con un HR aggiustato di 0,61 (IC al 95% 0,41-0,90; P = 0,02).
Al contrario, nei pazienti con riacutizzazioni acute di malattia interstiziale polmonare (ILD) in IPF, la terapia ad alte dosi ha mostrato benefici incoerenti. Alcuni studi hanno riportato un rischio di mortalità leggermente aumentato, con un odds ratio di 1,075 (IC al 95% 1,044-1,107; P < 0,001). In assenza di dati attendibili, molti medici estrapolano l'uso di steroidi nelle malattie del tessuto connettivo dalla malattia interstiziale polmonare, per poi basarsi su tentativi ed errori per modificare il trattamento per ciascun paziente, ha affermato la Dott.ssa Meier. Sebbene non sia una soluzione ideale, ha aggiunto, al momento sono disponibili modelli di trattamento limitati. "Sappiamo già da studi monocentrici e multicentrici che le riacutizzazioni della fibrosi polmonare idiopatica (IPF) presentano una mortalità molto elevata, quasi l’80% a un anno“, ha affermato la Dott.ssa Krishna. “Sappiamo anche che i pazienti con malattia interstiziale polmonare (ILD) correlata a malattia del tessuto connettivo hanno esiti migliori anche in presenza di riacutizzazioni. Abbiamo sicuramente bisogno di studi randomizzati e controllati, che sono difficili da condurre perché si tratta di eventi poco frequenti“.
Per quanto riguarda le riacutizzazioni della fibrosi polmonare idiopatica (IPF), i dati mostrano benefici non costanti con l’uso di corticosteroidi ad alto dosaggio. La Dott.ssa Meier ha affermato che un possibile modo per affrontare questo problema potrebbe essere uno studio di non inferiorità che confronti l’uso di corticosteroidi ad alto dosaggio con quello a basso dosaggio o senza, in un certo senso simile allo studio SARCORT sulla gestione della sarcoidosi polmonare. Un tale disegno di studio potrebbe aiutare a determinare se un regime steroideo ad alto dosaggio, a basso dosaggio o senza steroidi produca esiti simili, ha affermato.
“Sapendo che i risultati sono simili, o forse migliori, mi sentirei più sicura nell’usare steroidi a basso dosaggio, o forse addirittura nell’eliminarli del tutto“, ha affermato. “Per ora, abbiamo ancora più domande che risposte“.