DA CHEST News
Vent’anni fa, il primo agonista del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1) è stato approvato per migliorare il controllo glicemico negli adulti con diabete. Questo momento cruciale ha da allora inaugurato l’era dei farmaci diretti contro il GLP-1 per un numero crescente di indicazioni.
Il tirzepatide, un agonista del recettore del polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente e del GLP-1, è stato recentemente approvato per il trattamento dell’OSA da moderata a grave negli adulti con obesità, in aggiunta a una dieta ipocalorica e a un aumento dell’attività fisica.
Brian Wojeck, MD, MPH, Professore Associato di Medicina (Endocrinologia) presso la Yale School of Medicine, ha affermato che, poiché i farmaci a base di GLP-1 trattano la malattia primaria dell’obesità, hanno effetti importanti sulle comorbilità correlate all’obesità.
“I farmaci mirati al GLP-1 hanno trovato numerose nuove indicazioni nelle comorbilità legate all’obesità, come malattie cardiovascolari, diabete, nefropatia diabetica e apnea notturna“, ha affermato. “Sulla base dei dati disponibili, questi farmaci sono ottimi come trattamenti aggiuntivi per l’OSA, che includono la terapia con CPAP per la maggior parte dei pazienti“.
La tirzepatide ha migliorato significativamente gli esiti dell’OSA, con concomitante riduzione del peso corporeo, rispetto al placebo nello studio SURMOUNT-OSA. Il Dott. Wojeck ha affermato che lo studio SURMOUNT-OSA non è stato il primo a esaminare i farmaci per la perdita di peso nell’apnea notturna.
“Sappiamo da anni che la perdita di peso ha un effetto importante sulla gravità dell’OSA“, ha affermato. Anche una singola variazione dell’IMC ha un impatto significativo sulla gravità dell’OSA.
“Mentre in precedenza i pazienti con OSA grave avrebbero probabilmente richiesto la terapia con CPAP per il resto della loro vita, soprattutto perché l’OSA tende a peggiorare con l’età e l’aumento di peso, questi farmaci contro l’obesità offrono ad alcuni pazienti la possibilità di diventare meno dipendenti dalla CPAP o di essere gestiti utilizzando pressioni inferiori e più tollerabili.”
In effetti, i pazienti trattati con tirzepatide hanno mostrato una riduzione di circa il 50% dell’indice di apnea-ipopnea e miglioramenti significativi dell’ipossiemia. Tuttavia, il Dott. Wojeck ha affermato che è importante notare che i dati non consentono ancora di stabilire quale possa essere l’effetto esatto della tirzepatide sulla perdita di peso.
Ottimizzazione della selezione dei pazienti per la terapia con tirzepatide
In base alla popolazione SURMOUNT-OSA, i candidati alla terapia con tirzepatide sono quelli con obesità definita come BMI ≥ 30.
Tuttavia, il Dott. Wojeck ha affermato che ci sono delle avvertenze da tenere a mente e che un approccio individualizzato è essenziale.
“Gli attuali parametri utilizzati per stratificare l’obesità sono misure imperfette“, ha affermato. “Ad esempio, nelle popolazioni dell’Asia meridionale o orientale, la composizione corporea tende a un aumento dell’adiposità viscerale, con conseguente aumento del rischio cardiovascolare anche con BMI più bassi. Pertanto, le misure relative all’obesità che guidano il trattamento possono essere leggermente diverse in alcune popolazioni.”
Allo stesso modo, quando non usare farmaci a base di GLP-1 è un’altra questione importante da considerare.
“Tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening per alcune problematiche che potrebbero limitare l’uso della tirzepatide per l’OSA“, ha affermato il Dott. Wojeck. “Sebbene non si tratti di una vera e propria controindicazione, tendo a non iniziare la terapia con tirzepatide nei pazienti con calcoli biliari attivi, poiché i farmaci a base di GLP-1 rallentano la motilità biliare/della cistifellea. La tirzepatide può essere presa in considerazione per i pazienti che hanno completato un intervento chirurgico alla cistifellea e non hanno calcoli nelle vie biliari.”
“Esiste un rischio teorico di carcinoma midollare della tiroide con la tirzepatide. Pertanto, i pazienti con una storia personale o familiare di carcinoma midollare della tiroide non sono candidati alla tirzepatide. Questa esclusione si applica solo ai pazienti con carcinoma midollare, non a quelli papillare, follicolare o di altri sottotipi di carcinoma tiroideo.”
Il Dott. Wojeck ha sottolineato l’importanza di un processo decisionale condiviso nello sviluppo di un piano terapeutico, soprattutto perché non esistono biomarcatori o strumenti per prevedere con precisione l’efficacia di questi farmaci nei singoli pazienti. Inoltre, sebbene la maggior parte degli eventi avversi con tirzepatide sia gastrointestinale e generalmente di gravità lieve o moderata, è necessario considerare i profili e le prospettive individuali dei pazienti.
Il profilo degli effetti collaterali di tirzepatide include un aumento del rischio di pancreatite, che, sebbene basso, può rappresentare un problema significativo nei pazienti con un elevato consumo di alcol, ha affermato il Dott. Wojeck. Pertanto, consigliare ai pazienti di ridurre il consumo di alcol durante l’assunzione di farmaci a base di GLP-1 dovrebbe essere parte della discussione sugli effetti collaterali per contribuire a mitigare il rischio di pancreatite.
Inoltre, una meta-analisi di studi su exenatide e liraglutide ha mostrato che i pazienti con frazione di eiezione <40% hanno avuto un aumento di insufficienza cardiaca e ospedalizzazione con questi farmaci a base di GLP-1 di precedente generazione. Il dott. Wojeck ha consigliato cautela nell'iniziare la terapia con farmaci GLP-1 nei pazienti con bassa frazione di eiezione e ha raccomandato di consultare il cardiologo del paziente se ci fossero validi motivi per iniziare la terapia. La disidratazione è un altro potenziale effetto collaterale da considerare. "Sebbene il meccanismo di mantenimento dell’equilibrio sodio/fluidi sia distinto dalla regolazione della sazietà, i pazienti possono presentare un rischio maggiore di disidratazione durante l’assunzione di farmaci a base di GLP-1“, ha affermato il Dott. Wojeck. “I medici dovrebbero evidenziare il rischio di disidratazione e ribadire l’importanza di mantenere un adeguato apporto di liquidi, soprattutto perché i pazienti che manifestano nausea durante l’assunzione di farmaci a base di GLP-1 potrebbero evitare di consumare liquidi“.
I medici dovrebbero inoltre prestare attenzione alla prescrizione di questi farmaci a pazienti con ridotta motilità gastrointestinale. Questi potrebbero non essere i farmaci più indicati per questi pazienti e potrebbe essere opportuno consultare il gastroenterologo del paziente in merito all’uso dei farmaci a base di GLP-1. I farmaci a base di GLP-1 possono anche peggiorare il reflusso, aumentare la stitichezza e, a volte, causare diarrea.
“È importante trattare i sintomi degli effetti collaterali gastrointestinali“, ha affermato il Dott. Wojeck.
Come accennato, gli agonisti del recettore del GLP-1 possono causare rari, ma gravi, effetti collaterali come calcoli biliari e pancreatite. I medici dovrebbero consigliare ai pazienti di consultare immediatamente un medico in caso di forte dolore addominale durante l’assunzione di farmaci a base di GLP-1.
La sicurezza dei farmaci a base di GLP-1 durante la gravidanza nell’uomo non è nota. Le pazienti che potrebbero prendere in considerazione un concepimento/una gravidanza devono interrompere l’assunzione di questi farmaci almeno due mesi prima della gravidanza. Le pazienti in età fertile che non desiderano concepire devono essere informate sull’utilizzo di metodi contraccettivi appropriati durante l’assunzione di farmaci a base di GLP-1 e il farmaco deve essere interrotto immediatamente in caso di gravidanza.
Pianificazione del trattamento e processo decisionale condiviso
La titolazione della tirzepatide nei pazienti con OSA generalmente inizia con una dose iniziale (2,5 mg) e aumenta la dose ogni quattro settimane.
Tuttavia, la maggior parte degli specialisti dell’obesità non mira a massimizzare la dose, ma piuttosto a personalizzare la velocità di aumento della dose e la dose massima in base alla gravità dell’obesità e alla risposta del paziente, ha affermato il Dott. Wojeck. Anche le preferenze del paziente dovrebbero essere considerate quando si decide quando aumentare o diminuire il dosaggio.
Ha inoltre sottolineato l’importanza di considerare alimentazione, esercizio fisico, salute del sonno e salute mentale per ottimizzare i risultati per i pazienti. La discussione sull’attività fisica/esercizi con carico per mantenere/migliorare la massa muscolare e la salute delle ossa dovrebbe essere parte integrante del dialogo con i pazienti.
Sebbene tale dialogo possa non essere la norma per gli specialisti della medicina del sonno, il Dott. Wojeck ha affermato che le cose cambieranno.
“Dato il crescente peso dell’obesità, questa malattia cronica sarà gestita da specialisti di vario tipo, oltre all’assistenza primaria e all’endocrinologia“, ha affermato. “Ogni specialista del sonno sa che l’obesità contribuisce in modo significativo all’apnea notturna. In futuro, l’obesità rientrerà sempre più nella competenza degli specialisti del sonno“.