Da CHEST Physicians
Secondo un recente studio, un’avvertenza di sicurezza (boxed warning) emessa nel 2020 dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per il montelukast è stata associata a una significativa riduzione delle prescrizioni per l’asma in tutte le fasce d’età. I risultati suggeriscono che l’avvertenza di sicurezza più severa dell’agenzia ha modificato il comportamento prescrittivo dei medici, nonostante la persistente incertezza sui rischi neuropsichiatrici del farmaco.
Il montelukast, un antagonista del recettore dei leucotrieni ampiamente utilizzato per l’asma e la rinite allergica, ha ricevuto un’avvertenza di sicurezza dalla FDA nel marzo 2020 a seguito di segnalazioni di eventi avversi neuropsichiatrici, tra cui depressione, aggressività e ideazione suicidaria. L’avvertenza raccomandava ai medici di valutare i rischi e i benefici caso per caso quando prescrivevano il farmaco per l’asma e di riservarne l’uso nella rinite allergica ai pazienti che non avevano risposto ad altre terapie.
Commentando la decisione della FDA, Sami Hossri, MD, FCCP, Professore Associato di Medicina e Direttore del Programma Asma presso UTHealth Houston, ha affermato che l’avvertimento era giustificato come misura precauzionale, sebbene le evidenze scientifiche a supporto rimangano contrastanti.
“Ampie serie di dati osservazionali, tra cui la valutazione del Sistema Sentinel della FDA su oltre 450.000 pazienti asmatici, non hanno dimostrato un aumento statisticamente significativo di eventi neuropsichiatrici rispetto ai corticosteroidi inalatori. Tuttavia, l’avvertimento era giustificato come azione precauzionale di comunicazione del rischio“, ha dichiarato.
Per valutare l’impatto dell’avvertimento sulle prescrizioni, i ricercatori guidati da Hariharan Shanmugam e colleghi hanno analizzato i dati del database di richieste di rimborso Merative MarketScan. Lo studio ha incluso coorti mensili di pazienti assicurati di età pari o superiore a 6 anni affetti da asma, da ottobre 2017 a dicembre 2022. Le dimensioni delle coorti mensili variavano da circa 594.000 a oltre 614.000 pazienti. Utilizzando l’analisi delle serie temporali interrotte, i ricercatori hanno esaminato sia la prevalenza dell’uso di montelukast sia l’incidenza di nuove prescrizioni prima e dopo l’introduzione dell’avvertenza. Prima dell’avvertenza, la prevalenza di montelukast era stimata a 160 utilizzatori ogni 1.000 pazienti asmatici, mentre le nuove prescrizioni si verificavano a un tasso di 5,8 ogni 1.000 non utilizzatori al mese. In seguito all’avvertenza, l’incidenza di nuove prescrizioni di montelukast è diminuita immediatamente. Le nuove prescrizioni sono diminuite di 1,7 ogni 1.000 pazienti, rappresentando un calo di quasi il 30% nell’uso incidente, che si è mantenuto per almeno due anni.
L’effetto sull’uso continuativo è stato più graduale. Sebbene non vi sia stato un calo immediato significativo nella prevalenza complessiva, l’uso di montelukast è diminuito di 0,9 prescrizioni ogni 1.000 pazienti al mese rispetto al periodo precedente all’avvertenza. A dicembre 2022, la prevalenza stimata era scesa a circa 152 utilizzatori ogni 1.000 pazienti. Complessivamente, l’uso prevalente è diminuito di circa il 5% nei due anni successivi all’avvertimento.
È importante sottolineare che le diminuzioni sono state osservate in tutti i sottogruppi di pazienti esaminati, inclusi bambini, adulti, anziani, pazienti in terapia con corticosteroidi per via inalatoria e pazienti con indicatori di asma più grave, come precedenti accessi al pronto soccorso o ricoveri ospedalieri correlati all’asma. Il calo è stato particolarmente pronunciato tra i pazienti pediatrici, il che, secondo i ricercatori, potrebbe riflettere la maggiore attenzione del pubblico e dei media in merito alle segnalazioni di effetti avversi neuropsichiatrici nei bambini.
Lo studio ha anche affrontato la difficoltà di distinguere l’impatto dell’avvertimento speciale dall’inizio della pandemia di COVID-19, avvenuta nello stesso periodo. Nelle analisi di sensibilità, l’uso di altri farmaci per l’asma non inalatori ha continuato ad aumentare dopo marzo 2020, mentre l’uso di montelukast è diminuito. Questi risultati supportano la conclusione che le variazioni prescrittive osservate siano probabilmente correlate all’azione della FDA piuttosto che a più ampi cambiamenti nell’utilizzo dei servizi sanitari legati alla pandemia.
Sebbene le prescrizioni siano diminuite, gli esperti sottolineano che il montelukast continua a svolgere un ruolo importante per pazienti selezionati.
Il Dott. Hossri ha affermato che il farmaco rimane uno strumento fondamentale per i pazienti affetti da malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina e continua a svolgere un ruolo importante nei pazienti con rinite allergica e asma, broncospasmo indotto dall’esercizio fisico e in coloro che incontrano notevoli difficoltà nell’uso degli inalatori.
Lo studio non ha valutato direttamente gli esiti relativi alla sicurezza, bensì ha misurato l’effetto delle misure regolatorie sulle abitudini prescrittive. Le evidenze che collegano il montelukast a effetti avversi neuropsichiatrici rimangono contrastanti: alcuni studi non riscontrano alcuna associazione, mentre altri segnalano rischi elevati, in particolare nei bambini.
Per i medici che continuano a prescrivere il farmaco, ha sottolineato il Dott. Hossri, sono essenziali un’attenta selezione dei pazienti e un’adeguata consulenza.
“Il montelukast non dovrebbe mai essere considerato una terapia aggiuntiva (‘add-on’) di routine“, ha affermato. “Il beneficio in termini di controllo delle vie aeree deve chiaramente superare il profilo di rischio per la salute mentale del singolo paziente“.
Secondo i ricercatori, i risultati hanno dimostrato che le avvertenze di sicurezza evidenziate nei riquadri informativi (i cosiddetti *boxed warnings*) possono influenzare in modo significativo la pratica clinica. Tuttavia, molti pazienti già in trattamento con montelukast hanno proseguito la terapia anche dopo l’introduzione dell’avvertenza, probabilmente perché i medici hanno ritenuto che i benefici superassero i potenziali rischi o perché le alternative terapeutiche rimanevano limitate.
Il Dott. Hossri ha osservato che la risposta prescrittiva registrata per il montelukast potrebbe riflettere l’impatto specifico delle preoccupazioni relative alla sicurezza neuropsichiatrica sia sui medici che sui pazienti.
“I dati empirici sulle prescrizioni mostrano che l’avvertenza ha provocato un calo immediato e marcato delle nuove prescrizioni. Tuttavia, la variazione della prevalenza complessiva è stata più contenuta, poiché molti medici e pazienti con una condizione stabile hanno scelto di proseguire una terapia in corso da tempo“, ha affermato.
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https://www.chestphysician.org/fda-warning-on-montelukast-linked-to-prescription-decline-for-asthma/