Caso clinico proposto
Paziente: D.C., 27 anni
Professione: Collaboratrice domestica da 5 anni
Abitudini: Fumatrice da circa 5 anni di 20 sig/die (5 pack/years).
Anamnesi patologica remota: Vive nelle case popolari di periferia in scarse condizioni igieniche da circa 5 anni. Ansia e depressione trattate farmacologicamente, aborti multipli.
Condizione attuale: Gravidanza in secondo trimestre, asintomatica per patologie respiratorie.
Anamnesi patologica prossima:
Durante accertamenti pre-operatori per colecistectomia, una radiografia del torace eseguita per caso evidenzia una lesione nodulare in lobo superiore destro.
Approfondimenti diagnostici:
TC torace: lesione nodulare di 35×15 mm, a margini irregolari, con enhancement eterogeneo e strie pleuriche
PET-TC: lieve captazione (SUV max 3 ), aspecifica
Esami microbiologici e sierologici:
- Emocromo con formula leucocitaria ed indici di flogosi: lieve leucocitosi (11.000/mmc, Neutrofili 78%, Linfociti 15%)
- Tampone rapido per SARS-CoV-2 negativo.
- FilmArray per patogeni delle alte vie respiratorie associati a polmonite, beta-D-glucano, galattomannano sierico e esame microscopico diretto per BAAR, coltura e PCR per micobatteri, tutti con esito negativo.
- Pannello immunologico per malattie autoimmuni comprensivo di fattore reumatoide, anticorpi antinucleo (ANA), antigeni nucleari estraibili (ENA) e anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), tutti nei limiti della norma.
- Ricerca dell’antigene urinario per Legionella e Pneumococco con esito negativo.
- Quantiferon TB e test intradermico secondo Mantoux per tubercolosi con esito negativo.
- Oncomarcatori sierici nei limiti della norma.
- Ricerca anticorpi HIV 1/2 negativa.
- Autoimmunità nella norma
Anamnesi patologica prossima:
Paziente asintomatica, in buone condizioni generali, emogasanalisi ed esame obiettivo del torace nella norma.
Conclusioni:
In considerazione delle caratteristiche radiologiche atipiche si opta per resezione chirurgica videoassistita (VATS) della lesione nodulare. In attesa del risultato dell’esame istologico…
La paziente, a distanza di un mese, effettuava un nuovo accesso presso il Pronto Soccorso Ostetrico (in considerazione dello stato gravidico) per la comparsa di emottisi. In tale occasione riceveva anche l’esito dell’esame istologico del campione bioptico, che mostrava un processo infiammatorio granulomatoso necrotizzante, verosimilmente di natura fungina. Il quadro morfologico, insieme alle colorazioni istochimiche e ai dati clinici, risultava compatibile con infezione da Cryptococcus neoformans. Per completare l’iter diagnostico veniva eseguita la determinazione sierica del polisaccaride capsulare di Cryptococcus neoformans, risultata positiva con valore pari a 8,8 μg/L (v.n. ≤ 0,5 μg/L), reperto fortemente suggestivo di infezione attiva.
Considerato lo stato gravidico della paziente e il rischio potenziale legato alle principali terapie antifungine disponibili, la gestione è stata condivisa con i colleghi infettivologi. In accordo con le linee guida ATS/IDSA/AST, e tenendo conto della stabilità clinica e della necessità di minimizzare l’esposizione fetale ai farmaci, si è optato per un approccio di “watch and wait”, con stretto monitoraggio clinico, radiologico e laboratoristico.
Le vostre risposte
Sono pervenute 139 risposte così suddivise:
- Adenocarcinoma polmonare:
Sebbene il reperto radiologico fosse stato inizialmente interpretato come verosimilmente compatibile con una neoplasia (nodulo solido spiculato, margini irregolari o lobulati ecc..), l’esame istologico ha consentito di escludere tale ipotesi diagnostica. - Tubercolosi polmonare:
Pur trattandosi radiologicamente di una lesione assimilabile alla patologia tubercolare (Addensamento nel lobo superiore, margini irregolari ecc…) gli esami di laboratorio e, successivamente, l’istologia hanno permesso di escludere anche questa possibilità. - Criptococcosi (risposta corretta):
La diagnosi è supportata da: esposizione ad antigeni patogeni, presenza di una lesione sovracentimetrica, carattere occasionale del riscontro in paziente clinicamente asintomatica, positività degli esami di laboratorio e conferma istologica. - Nodulo reumatoide:
Ipotesi esclusa in considerazione della negatività degli esami immunologici e dell’assenza di quadro clinico compatibile con artrite reumatoide.
Arrivederci al prossimo CHEST Pearl!
Alfio Pennisi, MD, FCCP
Delegato Nazionale CHEST Italia
Capo dipartimento area medica della Casa di Cura Musumeci Gecas, Catania
Responsabile del servizio di Fisio Patologia Respiratoria
Email apennisi.pneumo@gmail.com
Francesco Pennisi, MD