4° Chest Pearls

Caso clinico proposto

Uomo di 74 anni, forte fumatore (40 pack/year), senza nulla di significativo alla anamnesi patologica remota, a seguito di un lieve infortunio domestico (ferita da taglio alla mano sin), si reca al Pronto Soccorso dove tra gli altri accertamenti viene effettuata una radiografia del torace e successivamente una TC torace con il riscontro di nodulo (3.2 cm) a margini spiculati del lobo polmonare superiore destro.
La PET successiva non dimostra altre aree di iperfissazione metabolica ad eccesione del nodulo (SUV=6.4).
Viene effettuata una biopsia transbronchiale con utilizzo di broncoscopio sottile e guida fluoroscopica ed il risultato citoistologico depone per adenocarcinoma di origine polmonare.
In considerazione dello stadio clinico (cT2aN0M0) (stadio IB) il paziente viene avviato ad intervento chirurgico di lobectomia polmonare superiore destra che conferma la stadiazione (pT2aN0).

Sei mesi dopo l’intervento il paziente esegue una TC di controllo con riscontro di linfoadenomegalia paratracheale destra (stazione 4R). Tale linfonodo risultava intensamente positivo alla PET (SUV=5.4) (Fig.1-2)

 

Il primo quesito è: che cosa avreste fatto a questo punto?:
1) radioterapia
2) radio-chemioterapia
3) follow-up
4) EBUS-TBNA

In accordo alle linee guida la risposta corretta era di procedere con EBUS-TBNA
(“In case of enlarged mediastinal lymph nodes on CT or PET-positive lymph nodes, tissue confirmation is indicated. In this case, endosonography (EBUS/EUS) with FNA is the first choice (when available) since it is minimally invasive and has a high sensitivity to rule in mediastinal nodal disease (Level IA))”( De Leyn P et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014) 787–798).

Infatti la PET, pur dimostrando valori di specificità elevati (70-90%), può comunque generare risultati falsi positivi in presenza di processi infiammatori o infettivi.

È stato quindi eseguito un EBUS-TBNA (Fig.3-4)

 

Qual è la vostra diagnosi?
1) metastasi linfonodale di adenocarcinoma
2) linfoadenite reattiva su base infettiva
3) linfoadenite reattiva da corpo estraneo
4) metastasi di altra neoplasia

 

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Le vostre risposte al primo quesito

Sono pervenute 105 risposte al quesito posto nella parte 1: “cosa avreste fatto a questo punto?”

Il 45,7% dei rispondenti ha indicato la necessità di procedere con EBUS-TBNA del linfonodo e il 46.7% avrebbe proceduto con chemio-radioterapia.

 

Le vostre risposte al secondo quesito

Sono pervenute 58 risposte al quesito in cui si chiedeva la possibile natura della linfoadenopatia paratracheale destra, basandosi sulla storia clinica e sull’esame estemporaneo (ROSE) dell’EBUS-TBNA.
La maggioranza delle risposte (50%) è stata a favore di una linfoadenite reattiva da corpo estraneo. Il 29,3% si è orientato verso una linfoadenite reattiva su base infettiva mentre il 20,7% ha ritenuto potersi trattare di metastasi da adenocarcinoma.

In effetti lo striscio della ROSE mostra una quantità di materiale amorfo, acellulato, eosinofilico, a barrette, con alcuni elementi infiammatori prevalentemente macrofagi.
Tale materiale è risultato appartenere a fibre di cellulosa ossidata rigenerata in derivazione da “Tabotamp”, un prodotto ampiamente utilizzato in chirurgia a scopo emostatico.

La linfoadenopatia paratracheale destra intensamente PET-positiva era quindi secondaria ad una linfoadenite reattiva da fibre di cellulosa che, sebbene abitualmente completamente riassorbibili e in grado di scomparire nel giro di 4 settimane, in alcuni casi possono permanere ed essere drenate dal circolo linfatico fino ad arrivare nelle stazioni linfonodali dove generano una reazione infiammatoria.

Casi analoghi di linfoadeniti infiammatorie da fibre di cellulosa, simulanti ricorrenza della neoplasia, sono state riportate anche in neurochirurgia, in chirurgia addominale e cardiaca.

Abbiamo recentemente descritto una serie di 8 casi (1), stimando l’incidenza di tale evenienza in circa il 6% degli interventi di chirurgia toracica con comparsa di linfoadenomegalie intensamente PET positive nelle stazioni linfonodali adiacenti alla sede dell’intervento chirurgico in un tempo medio di 7 mesi, con un minimo di 4 mesi ed un massimo di 12 mesi dall’atto chirurgico.

Un elemento predittivo di tale evenienza è la comparsa di linfoadenomegalie PET positive a breve distanza dalla chirurgia, fattore che rende poco probabile la natura metastatica del reperto.

In conclusione questo caso pone agli pneumologi due insegnamenti:

1. La comparsa di linfoadenomegalie mediastiniche PET positive a breve distanza dall’intervento chirurgico deve sempre far insorgere ipotesi alternative rispetto alla colonizzazione metastatica dei linfonodi;
2. In caso di linfoadenomegalie mediastiniche PET positive in pazienti già sottoposti a chirurgia per neoplasia polmonare, l’accertamento citoistologico mediante EBUS-TBNA deve essere sempre considerato.

 
 

 

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