Caso clinico proposto
Uomo di 74 anni, forte fumatore (40 pack/year), senza nulla di significativo alla anamnesi patologica remota, a seguito di un lieve infortunio domestico (ferita da taglio alla mano sin), si reca al Pronto Soccorso dove tra gli altri accertamenti viene effettuata una radiografia del torace e successivamente una TC torace con il riscontro di nodulo (3.2 cm) a margini spiculati del lobo polmonare superiore destro.
La PET successiva non dimostra altre aree di iperfissazione metabolica ad eccesione del nodulo (SUV=6.4).
Viene effettuata una biopsia transbronchiale con utilizzo di broncoscopio sottile e guida fluoroscopica ed il risultato citoistologico depone per adenocarcinoma di origine polmonare.
In considerazione dello stadio clinico (cT2aN0M0) (stadio IB) il paziente viene avviato ad intervento chirurgico di lobectomia polmonare superiore destra che conferma la stadiazione (pT2aN0).
Sei mesi dopo l’intervento il paziente esegue una TC di controllo con riscontro di linfoadenomegalia paratracheale destra (stazione 4R). Tale linfonodo risultava intensamente positivo alla PET (SUV=5.4) (Fig.1-2)
Il primo quesito è: che cosa avreste fatto a questo punto?:
1) radioterapia
2) radio-chemioterapia
3) follow-up
4) EBUS-TBNA
In accordo alle linee guida la risposta corretta era di procedere con EBUS-TBNA
(“In case of enlarged mediastinal lymph nodes on CT or PET-positive lymph nodes, tissue confirmation is indicated. In this case, endosonography (EBUS/EUS) with FNA is the first choice (when available) since it is minimally invasive and has a high sensitivity to rule in mediastinal nodal disease (Level IA))”( De Leyn P et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014) 787–798).
Infatti la PET, pur dimostrando valori di specificità elevati (70-90%), può comunque generare risultati falsi positivi in presenza di processi infiammatori o infettivi.
È stato quindi eseguito un EBUS-TBNA (Fig.3-4)
Qual è la vostra diagnosi?
Le vostre risposte al primo quesito
Sono pervenute 105 risposte al quesito posto nella parte 1: “cosa avreste fatto a questo punto?”
Il 45,7% dei rispondenti ha indicato la necessità di procedere con EBUS-TBNA del linfonodo e il 46.7% avrebbe proceduto con chemio-radioterapia.
Stefano Gasparini, MD, FCCP
Delegato Nazionale CHEST Italia